Centrum för sällsynta diagnoser i samverkan

Samordnat medi­cinskt omhänder­tagande av vuxna med komplexa funktionsned­sättningar

Inom Region Sörmland erbjuder fem vårdcentraler utökat stöd för vuxna personer med komplexa funktionsnedsättningar, däribland sällsynta diagnoser. Fokus för vårdcentralerna är att erbjuda personer över 18 år med komplexa funktionsnedsättningar en god vård och göra vården mer tillgänglig med fokus på kontinuitet och kvalitet utifrån individens behov och i ett helhetsperspektiv.

Arbetet bedrivs

Vårdcentraler med utökat uppdrag

Fem vårdcentraler inom regionen har extra uppdrag arbeta med målgruppen. En fast läkarkontakt inom primärvården En fast läkarkontakt för patienten utses på vårdcentralen. För varje läkarbesök avsätts en timme besöket. Till den ansvariga läkaren knyts ett specialistteam med psykiatriker, neurolog, ortoped och spec rehab läkare. Därutöver kopplar man in ytterligare specialister vid behov utifrån individ och sjukdom.

Specialistteamet och ansvarig läkare vid vårdcentralen träffas 2 gånger per halvår för konsultation/diskussion. Däremellan har man kontakter över telefon och e-post.

En samordnande sjuksköterska

En samordnande sjuksköterska sköter samordningen av alla vårdkontakter och kontakter med andra samhällsaktörer, bland andra försäkringskassan och den kommunala hälso- och sjukvården.

Övergången från barn- till vuxenvård

Inför 18 årsdagen och övergången från barn- till vuxenvård sammanställs information om patienten. En individuell plan tas fram i samarbete av den samordnande sjuksköterskan. I de ärenden där många fortsatta kontakter är nödvändiga i ”vuxenvården” hålls ett samordningsmöte tillsammans med patienten så att alla fortsatta aktörer får samma information. Övergången sker inte förrän en fast läkarkontakt utsetts vid en vårdcentral. Den unge vuxne får också en pärm, ”Min pärm”, som bland annat innehåller samlade kontaktuppgifter.

Mer information om arbetsmodellen SMO

Kontakta Angelica Gustafsson, samordnande sjuksköterska,
e-post: angelica.gustafsson@dll.se

Läs mer

Dela & skriv ut

Facebook Twitter E-post Skriv ut

Senast uppdaterad

Redaktör

Urszula Felix

Granskare

Rula Zain Luqman

Till toppen